Иерархия против мафии

Фото www.news.tut.kiev.ua

Год назад группа ученых Высшей школы экономики опубликовала свои предложения по реформированию российского здравоохранения. Они не были приняты – вместо этого в жизнь был воплощен национальный проект "Здоровье". Врач Тарусской районной больницы Максим Осипов на собственном опыте знает, что такое этот национальный проект. Но и с предложениями ученых из Высшей школы экономики, которые предложили ему высказать свою точку зрения, он согласен не вполне.

*   *   *

Вся критическая часть доклада не вызывает возражений. Предлагаемые меры тоже возражений не вызывают, если исходить из предположения о том, что у нас достаточно хороших врачей и медицинских сестер, плоха лишь система. Это не так. Главные беды нашей медицины — катастрофическое интеллектуальное отставание врачей и разрушение медицинской иерархии. Не стоит надеяться, что хорошее финансирование и ликвидация воровства приведут к качественной медицинской помощи (хотя, конечно, зарплата врачей и медсестер унизительно мала: моя, например, составляет 3600 рублей в месяц). Будет много денег — будет назначено больше ненужных лекарств и лишних обследований. Но прежде чем высказаться по вопросу «Что делать», хотелось бы в нескольких параграфах описать свое видение ситуации.

1. Отсутствие современного врача. Суть врачебной профессии — в выполнении врачебных действий, во врачебном поведении. (Так, священника делает священником не духовная опытность, а то, что он правильно рукоположен и правильно отправляет службы. Духовно опытный человек — не обязательно священник, и наоборот.) Прежде врачебное поведение состояло в следовании своему опыту и опыту учителей и коллег, сейчас — в следовании западным guidelines, т. е. стандартам (сказано: «Стандарты защищают больного от гениальности врача»). Представление о враче как о целителе, спасителе и проч. совершенно ложно. Это должен быть прежде всего профессионал, владеющий всей полнотой знаний в своей области и следующий принципам научной медицины. Принципы оказания медицинских услуг (отвратительное словосочетание: медицина, как и занятие наукой или искусством, — служение) отражены в западных руководствах и в стандартах диагностики и лечения, разработанных почти на все случаи медицинской практики (см., например, www.guideline.gov). Врачей, им следующих, в России ничтожно мало.

2. Разрушение медицинской иерархии. Говоря о медицинской иерархии, необходимо в нескольких словах определить понятия. Есть три типа организации людей: иерархия, братство и мафия. Иерархии служат ценностям: врачи — здоровью, ученые — истине, художники — красоте, милиционеры — порядку. В этих иерархиях наверху стоят самые лучшие врачи, ученые и т. д. Члены иерархии не обязательно любят друг друга. Члены же ратства (дружеская компания, клуб, церковный приход и т. п.), напротив, в идеале любят друг друга, зато их профессиональные качества не столь существенны. Соединение иерархии с братством образует мафию (слабенький ученый, врач, музыкант, оттого что он свой, становится профессором, заведующим отделением, главным дирижером). Ровно это произошло в российской медицине: начало процессу превращения иерархии в мафию положили, на наш взгляд, два дела врачей (1932 и 1953 гг.), продолжили его массовая эмиграция из России и уход активных медиков на фармацевтические фирмы или вообще из медицины.

3. Две функции медицины. Две основные функции медицины — оказание действенной помощи (лечебной, профилактической) и создание в обществе и у отдельных его членов иллюзии защищенности. Со второй задачей очень хорошо справлялась советская медицина. И поныне медицинская помощь чрезвычайно доступна, почти у любого есть возможность быстро попасть к врачу: можно вызвать скорую помощь, обратиться в поликлинику, в приемное отделение городской больницы. Громкие эффектные мероприятия (например, трансплантация легкого — первая в России, произведенная французским хирургом) только усиливают впечатление всеобщей защищенности — если надо, у нас могут всё. Это, безусловно, важная функция медицины, и недооценивать ее нельзя, как, однако, нельзя и самим принимать доступность медицинской помощи за ее действенность. Хорошей иллюстрацией могут служить данные о том, насколько часто в России оказывается помощь на уровне мировых стандартов в случае  трех заболеваний - острого и частого (инфаркт миокарда), хронического и частого (приобретенный порок сердца), крайне острого и редкого (расслаивающая аневризма аорты) .

В провинциальных районных больницах помощь на уровне мировых стандартов оказывается при инфаркте миокарда в 0—5% случаев, в московских больницах этот показатель составляет 20—50%, в больницах США (почти независимо от их местоположения) — 80—90%. Показатели по приобретенным порокам сердца выглядят так: 0—5% в провинциальных больницах, 10—30% в московских и 80—90% в американских больницах. В случае расслаивающей аневризмы аорты — соответственно 0%, 0—5%, 40—50%. (Данные получены на основе экспертных оценок).

Cледует заметить, что условиях одной провинциальной районной больницы нам с д-ром А. Н. Охотиным удалось (без значительных вложений, во всяком случае без вложений, сопоставимых с тратами на нацпроект в нашем районе) за полтора года добиться показателей существенно лучших, чем в средней московской больнице, и по инфаркту миокарда, и по порокам сердца.

Продолжать критическую часть нашей записки можно было бы долго. Тут и неготовность россиян заниматься собственным здоровьем, и отсутствие в обществе интереса к медицинским проблемам, и нежелание лечить стариков, и ложное представление о роли денег в медицине, и отсутствие серьезной медицинской науки, и дефекты медицинского образования, и другое. (О многом из перечисленного — см. М. Осипов, «В родном краю»: М., Знамя, № 5, 2007, http://magazines.russ.ru/znamia/2007/5/os14.html) Перейдем, однако, ко второй части — что делать.

***
Прежде всего надо осознать всю катастрофичность положения, в котором оказалась отечественная медицина, и понять, что нужны меры исключительного характера. При этом, однако, надо иметь в виду следующее: 1) все планируемые преобразования не должны привести к еще большей катастрофе — даже на время, поскольку здесь мы впрямую затрагиваем интересы ныне живущих сограждан, о которых как врачи и должны заботиться в первую очередь; 2) реформу придется проводить не в идеальных условиях, на фоне массовой коррупции и невежества медицинских чиновников, сопротивления большинства медиков и особенно тех, кто высоко стоит в медицинской иерархии. Поэтому такие меры, как всеобщая аттестация с сокращением невежественных врачей, не сработают: кто будет разрабатывать экзаменационные вопросы, кто сделает так, чтобы половина экзаменуемых не знала ответов заранее?

Суть нашего предложения — создать новую медицинскую иерархию. Реформировать иерархию имеющуюся гораздо сложнее. Вероятно, это вообще невозможно. Внутри России создавать новую иерархию тоже невозможно — кто будет этим заниматься? Между тем, в большинстве стран мира — мира не только европейского, но и азиатского — врачи, вернувшиеся после продолжительной работы в США, занимают видное положение в национальных медицинских иерархиях.

Несколько слов о том, как устроена система подготовки врачей в США: по окончании медицинского института (medical school) врачи сдают экзамен USMLE (United States Medical License Examination). Этот же экзамен должны сдавать все без исключения приехавшие в страну врачи. Экзамен письменный, разумеется, на английском, состоит из нескольких частей, каждую из которых можно сдавать повторно, сдача экзамена стоит около 3 000 долларов. (Большинству врачей-эмигрантов из России удается сдать USMLE в течение года-полутора после приезда в США.) После этого молодой врач находит себе резидентуру (residency), которая длится три года (по некоторым специальностям — четыре) и в которой происходит чрезвычайно интенсивная работа (рабочая неделя длится 80—100 часов, еще в 1950-е годы резиденту вполне официально было запрещено заводить семью). За это время удается увидеть столько, сколько многим российским врачам не приходится видеть за всю профессиональную жизнь. Окончание резидентуры дает возможность работать врачом общей практики (general practitioner), но можно пройти и специализацию («аспирантура» — плохой перевод для fellowship, занятий наукой там, в общем, не предполагается). Специализация длится еще три года. В резидентуре и во время специализации врач получает зарплату — небольшую, но достаточную для жизни (40—60 тысяч долларов в год).

Мы предлагаем в течение нескольких лет подготовить несколько тысяч молодых врачей из всех районов России для отправки их в США в резидентуру и для последующей специализации. Непременное условие — возвращение по окончании специализации в Россию. (Все условия для этого имеются: например, лица с визой J-1 не могут получить вид на жительство в США в течение нескольких лет.) Затем эти врачи должны занять ведущие позиции в российском здравоохранении — стать заведующими отделениями, кафедрами, получить существенно более высокие зарплаты, чем их никуда не уезжавшие коллеги. Разумеется, неизбежен конфликт с существующей иерархией, но «американцы» будут являть собой довольно сплоченную массу (сплоченную не дружбой, а общим прошлым, приобретенной культурой, вторым языком) и во многих отношениях им удастся преуспеть. Наряду с имеющимися институтами (Академия медицинских наук, профессиональные ассоциации) «американцы» образуют новые. Для возникновения школы надо поразительно мало: всего несколько талантливых европейцев, поддержанных тогдашей властью, создали в XIX веке в России музыкальную школу, существующую по сей день.

Требуется, разумеется, детальное продумывание того, каких именно усилий и затрат будет стоить отправка молодых врачей в США. Трудоустройство такой массы врачей потребует разговора об этом между правительствами двух стран, вмешательства Американской медицинской ассоциации. Сдавать USMLE сейчас можно и в России. Необходимо обеспечить тех студентов-медиков, которые захотят в американскую резидентуру, преподаванием английского языка на ином уровне, чем это делается в медицинских институтах, надо снабдить их современной медицинской литературой (сначала по-русски, преимущественно переводной, а затем и по-английски). Если часть молодых врачей так и не справится с USMLE, их усилия в любом случае не будут напрасными.

Конечно, одной отправкой врачей в США дело преобразований ограничиться не может. Необходимы также: 1) переосмысление роли больниц (у нас в больнице лежат, чтобы выздороветь, что редко удается, на Западе — чтобы сделать что-то, невозможное в амбулаторных условиях); 2) массовое сокращение врачей — из числа безнадежных (а таких в нашем здравоохранении — большинство), превращение части из них в «помощников врача»; 3) переподготовка медицинских сестер, повышение их роли — они еще больше, чем врачи, соприкасаются с больными; 4) отмежевание от всяческой «нетрадиционной» медицины (она же «народная», она же «традиционная» медицина). Желателен был бы, как нам кажется, запрет на всякую медицинскую рекламу в средствах массовой информации.
Осознание всего того, что надо делать, еще только предстоит, но действовать надо немедленно, в медицине всегда так.


*   *   *

Редакция "И" планирует в ближайшее время провести очные дебаты между врачом Осиповым и одним из авторов доклада о реформировании российского здравоохранения.